Вульвит - причины, симптомы и лечение

Инфекционные причины

Воспаление может быть связано с размножением микроорганизмов на слизистой вульвы или с ее раздражением выделениями при воспалительных процессах нижних отделов половых путей. Основные группы возбудителей:

• Бактериальные: условно-патогенная флора, в том числе стафилококки, кишечная палочка и стрептококки.
• Грибковые: грибы рода Candida; такое поражение часто рассматривают в рамках кандидозного вульвовагинита.
• Вирусные: вирус простого герпеса и вирус папилломы человека (ВПЧ).

Неинфекционные причины

Вульвит может развиваться без первичной инфекции, когда слизистая повреждается или реагирует воспалением на внешний фактор:

• Аллергическая реакция на контактные вещества: средства интимной гигиены, местные препараты, спермициды, материалы белья.
• Механическое раздражение и микротравмы: тесная или грубая одежда, длительное использование прокладок, трение, травматический половой контакт.
• Химическое и физическое воздействие: раздражающие составы, влияние высоких или низких температур.
• Раздражение выделениями и мацерация при длительной влажности: при выраженных вагинальных выделениях, а также при недержании мочи.

Факторы риска развития заболевания

Факторы риска не являются непосредственной причиной, но создают условия, при которых воспаление возникает легче и протекает тяжелее:

• Нарушения гигиены: недостаточная гигиена, а также частое использование агрессивных моющих средств, которые пересушивают слизистую и нарушают барьер.
• Снижение иммунной защиты и неблагоприятные состояния, на фоне которых слизистая хуже восстанавливается: длительный прием антибиотиков, выраженный стресс, иммунодефицитные состояния.
• Эндокринные и обменные нарушения: сахарный диабет, ожирение, дефициты витаминов и минералов.
• Гормональные изменения с тенденцией к снижению эстрогенов: периоды, когда слизистая становится тоньше и уязвимее (в том числе в постменопаузе).
• Повышенная потливость и кожные заболевания, при которых чаще возникают расчесы и микроповреждения, например, псориаз.
• Возрастные изменения и особенности: у девочек и у женщин старшего возраста воспаление наружных половых органов развивается чаще из-за особенностей слизистой и местной защиты.

Патогенез

Влагалище и преддверие влагалища не являются стерильными. В норме микробное сообщество контролируется лактобактериями: они составляют основную долю микрофлоры и поддерживают защитные свойства слизистой. Наиболее типичные представители лактофлоры — Lactostrongacillus crispatus, Lactostrongacillus jensenii, Lactostrongacillus iners, Lactostrongacillus gasseri.

Ключевой регулятор этой системы — эстрогены. Под их влиянием в эпителии накапливается гликоген (запасной углевод). Лактобактерии используют гликоген как источник питания и вырабатывают молочную кислоту и перекись водорода, формируя кислую среду (рН ~ 3,8–4,5). Такая кислотность тормозит рост условно-патогенных микроорганизмов. Дополнительно лактофлора образует защитный слой — гликокаликс (биопленку, которая выстилает слизистую и снижает способность патогенов закрепляться на эпителии).

В норме доля условно-патогенных микроорганизмов невысока. Ситуация меняется, когда факторов защиты становится меньше: снижается количество лактобактерий, смещается рН, ухудшается барьерная функция слизистой. Тогда условно-патогенная и патогенная флора получает преимущество и запускает воспаление. В клинической картине это часто проявляется как вульвовагинит, а наружные ткани страдают из-за контакта с воспалительным отделяемым и мацерации.

Лактофлора участвует не только в «химической» защите. Она усиливает работу клеток врожденного иммунитета (нейтрофилов и макрофагов) и поддерживает местные факторы противоинфекционной защиты, включая секреторный иммуноглобулин А. Защитную роль играет и влагалищная жидкость: она постоянно обновляется, содержит компоненты секрета цервикальных желез и эндометрия, клетки эпителия и молочную кислоту, что помогает ограничивать воспаление на ранних этапах.

Сам воспалительный процесс развивается последовательно и проходит три стадии:

1. Альтерация — первичное повреждение тканей.
2. Экссудация — выход воспалительной жидкости. Появляются боль, покраснение, отек. На этом этапе микробы легче размножаются, так как экссудат служит питательной средой.
3. Пролиферация — восстановление с элементами разрастания ткани.

Симптомы вульвита

Симптомы вульвита обычно связаны с раздражением и воспалением тканей вульвы. Наиболее типичные признаки вульвита: зуд, жжение в области наружных половых органов, боль при мочеиспускании, температура, выделения влагалища.

Острый вульвит

Для острого процесса характерно быстрое появление симптомов и их выраженность. Ключевой признак — покраснение (гиперемия) вульвы. Дополнительно могут возникать:

• отек тканей;
• боль при прикосновении и движении;
• эрозии и язвы на коже и слизистой наружных половых органов;
• серозно-гнойные выделения с неприятным запахом;
• увеличение паховых лимфатических узлов;
• нарушения сна и повышенная раздражительность на фоне постоянного зуда и боли.

Хронический вульвит

При хроническом течении проявления менее выраженные, но сохраняются длительно и часто возвращаются. Возможны:

• умеренный отек;
• жжение и неприятные ощущения в паховой области;
• стойкое или периодическое покраснение отдельных участков кожи и слизистой.

После стихания острой фазы эрозии могут заживать с изменением рельефа тканей. У девочек при затяжном течении есть риск формирования синехий — сращения половых губ. В этом случае необходим осмотр детского гинеколога.

Классификация и стадии развития вульвита

Заболевание классифицируют по нескольким основаниям вне зависимости от того, какой возраст у пациента. На практике это нужно для выбора обследования и лечения: разные формы вульвита у женщин имеют разную этиологию (причины), симптомы и методы диагностики.

По стадии развития

Квалификация вульвита подразумевает 3 стадии развития заболевания: острую, подострую и хроническую. Каждая из них имеет свою выраженность воспаления, типичную длительность симптомов и риск перехода в затяжной процесс, поэтому тактика обследования и лечения может различаться.

• Острое течение. Стадия с максимально активной воспалительной реакцией. Симптомы появляются быстро, выражены сильнее, чем в последующие периоды, и обычно требуют ранней диагностики. Врач оценивает, ограничено ли воспаление вульвой или сочетается с вагинитом, и подбирает лечение после подтверждения причины.
• Подострое течение. Переходный этап, когда выраженность симптомов снижается, но воспаление сохраняется. Такая стадия нередко формируется после неполной терапии или при продолжающемся раздражении слизистой (например, выделениями). Если причина не устранена, подострое течение становится основой для хронизации.
• Хроническое течение. Воспаление сохраняется длительно или возвращается рецидивами. Симптомы могут быть менее интенсивными, но стойкими. Если у пациента выявлен хронический вульвит, то врач стремится выявить «поддерживающие» факторы воспаления: нарушение микробиоценоза, эндокринные и обменные патологии, дерматозы, гормональный дефицит и пр.

По клинической форме

По клинической форме выделяют следующие виды:

• Первичный вульвит. Воспаление начинается с вульвы как с исходной точки процесса. Механизм обычно связан с повреждением слизистой и снижением местной защиты, после чего присоединяется микрофлора. У детей первичная форма встречается чаще из-за особенностей слизистой и местного иммунитета.
• Вторичный вульвит. Наружные ткани воспаляются вторично на фоне раздражения патологическими выделениями. Ведущий очаг чаще находится во влагалище или в цервикальном канале, поэтому терапия должна быть направлена на первопричину развития вульвита.
• Инфекционный вульвит. Этот вид связан с присоединением патологических микроорганизмов, поэтому важна лабораторная верификация. По клиническим проявлениям разные инфекции могут выглядеть похоже, и без анализов легко ошибиться с выбором препарата.
• Бактериальная форма. Женский бактериальный вульвит чаще обусловлен условно-патогенной флорой. Типичны стрептококковый и стафилококковый вульвит, возможны смешанные ассоциации. Терапию подбирают по результатам микроскопии мазка и посева по показаниям.
• Неспецифическая форма. Неспецифический вульвит — это воспаление, вызванное условно-патогенной флорой без признаков конкретной специфической инфекции. Диагноз подтверждают микроскопией мазка, при необходимости посевом и оценкой чувствительности.
• Грибковая форма. Кандидозный грибковый вульвит у женщин связан с грибами рода Candida. Нередко протекает как часть кандидозного вульвовагинита, поэтому диагностика включает оценку влагалища и лабораторное подтверждение, особенно при рецидивах.
• Аллергическая форма. При аллергии у женщин часто развивается аллергический атопический вульвит. Ткани воспаляются из-за реакции гиперчувствительности на контактный фактор: средства гигиены, местные препараты, спермициды, материалы белья. Ведение начинается с исключения триггера и исключения инфекции.
• Диабетический вульвит при сахарном диабете. При нарушении углеводного обмена снижается местная устойчивость тканей и повышается склонность к длительному течению и повторным эпизодам. Для устойчивого результата требуется параллельный контроль гликемии.
• Гнойная форма. Гнойный вульвит отличается выраженным бактериальным воспалением и гнойным отделяемым. Врач во время осмотра пациента должен исключить наличие очагового нагноения (абсцесса), при абсцедировании может потребоваться хирургическая помощь.
• Эрозивный язвенный вульвит. Эрозия — поверхностный дефект эпителия, язва — более глубокое поражение ткани. Такая картина требует уточнения причины формирования патологии, в том числе исключения вирусной инфекции и дерматологических заболеваний.
• Плазмоклеточный вульвит. Это редкий вариант хронического воспаления, который подтверждают морфологически по данным гистологического исследования. Клинически может напоминать другие дерматозы, поэтому диагноз без обследования не устанавливают.

Особенности вульвита у женщин в менопаузе

Атрофический (старческий) вульвит возникает чаще всего у взрослых женщин при климаксе (после 45-50 лет) или в постменопаузе при отсутствии месячных. Основной механизм его развития — гипоэстрогения.

В менопаузе у женщин, в том числе в пожилом возрасте, слизистая вульвы истончается, становится сухой и легко травмируется, поэтому воспаление может возникать даже при минимальном трении бельем или при обычных гигиенических процедурах.

В этом периоды характерны «сухие» жалобы:

• чувство стянутости;
• воспаление тканей без выделений;
• жжение;
• болезненность при и после полового акта.

Нередко появляется резь при мочеиспускании без признаков цистита, так как моча раздражает воспаленную слизистую. Симптомы склонны к рецидивам, а на фоне измененной влагалищной среды чаще присоединяется вторичное инфицирование условно-патогенной флорой. При длительных или атипичных изменениях в области вульвы врач обязательно оценивает риск дерматозов и неопластических процессов.

Возможные осложнения при отсутствии лечения вульвита

Если не лечить вульвит, воспаление может затронуть влагалище и шейку матки. Такое состояние будет поддерживать рецидивирующий вульвовагинит и повышать риск воспалительных заболеваний органов малого таза. Часто вовлекаются мочевыводящие пути, возможны уретрит и цистит. На фоне изменения кислотности влагалища повышается восприимчивость к инфекциям, передающимся половым путем, включая ВИЧ.

Если гинеколог обнаружит вульвит при беременности у женщины в 3 триместре или с самого ее начала, но лечение не будет проведено, то возрастает риск:

• восходящей инфекции с плацентитом и хориоамнионитом, внутриутробного инфицирования плода, пневмонии у новорожденного и неблагоприятных исходов беременности;
• при кандидозных формах, после родов, в том числе после кесарева сечения, возможен кандидоз у новорожденного.

К какому врачу обратиться при вульвите

При вульвите нужно обратиться к врачу гинекологу. На приеме доктор проводится осмотр, назначает мазки и другие исследования, определяет причину воспаления и подбирает лечение. Если вульвит связан с кожным заболеванием (например, если подтвержден дерматит) или имеет затяжное течение, гинеколог может направить к дерматовенерологу для совместного ведения.