Эндометриоз - причины, симптомы и лечение

Локализация эндометриоза может быть самой разнообразной. Именно от местоположения клеток эндометрия будут зависеть симптомы заболевания. В классификации болезни выделяют две формы — генитальную и экстрагенитальную. Очаги могут обнаруживаться:

• на яичниках — в том числе с формированием эндометриом, или так называемых «шоколадных» кист;
• на брюшине — тонкой оболочке, выстилающей брюшную полость и покрывающей органы;
• в области маточных труб;
• на связочном аппарате матки, включая крестцово-маточные связки;
• в ретроцервикальной области и ректовагинальной перегородке;
• в стенке кишечника, чаще с поражением прямой и сигмовидной кишки;
• в мочевом пузыре и других отделах мочевых путей.

При глубоком эндометриозе очаги прорастают в ткани на значительную глубину и вовлекают соседние органы. Поэтому расположение поражений имеет значение не только для диагностики, но и для выбора тактики лечения.

Реже эндометриоз выявляется за пределами малого таза. ВОЗ отмечает возможность поражения брюшной полости и грудной клетки; описаны случаи эндометриоза с поражением легких и других органов [1,2].

Классификация эндометриоза

При классификации эндометриоза учитывают прежде всего локализацию очагов, глубину поражения и вовлеченные органы:

• Поверхностный перитонеальный эндометриоз — патологические участки локализуются на брюшине малого таза, в зоне маточных труб и соседних структур.
• Эндометриоз яичников (эндометриома) — приводит к формированию кист в ткани одного или обоих яичников. Нередко сопровождается выраженными менструальными болями, уменьшением овариального резерва и трудностями с наступлением беременности.
• Глубокий эндометриоз — патологическая ткань прорастает в стенки органов таза, таких как кишечник, мочевой пузырь, влагалище или крестцово-маточные связки. Клинические проявления определяются вовлеченным органом и часто включают хроническую тазовую боль, болезненность при половом акте, а также дискомфорт при акте дефекации или мочеиспускании.
• Ретроцервикальный эндометриоз — очаги возникают позади шейки матки, в ретроцервикальной области, и могут распространяться на окружающие ткани.
• Экстрагенитальный эндометриоз — эндометриоидные очаги находятся вне репродуктивной системы. Они могут поражать кишечник, мочевыводящие пути, область пупка, диафрагму, легкие, послеоперационные рубцы и другие органы.

Отдельные типы эндометриоза сочетаются между собой, поэтому у одной пациентки иногда выявляют очаги сразу в нескольких анатомических областях организма [1,3,4].

Стадии развития эндометриоза

При определении стадии развития эндометриоза учитывают количество и глубину очагов, их расположение, наличие эндометриом яичников и спаечного процесса:

• I степень (минимальная) — выявляются единичные небольшие, преимущественно поверхностные очаги. Спаек не наблюдается.
• II степень (легкая) — очагов становится больше, часть из них распространяется глубже в ткани. Появляются небольшие спайки.
• III степень (умеренная) — обнаруживаются множественные глубокие очаги, эндометриомы одного или обоих яичников, а также выраженный спаечный процесс.
• IV степень (тяжелая) — выявляются многочисленные глубокие очаги, крупные эндометриомы, плотные спайки и возможно вовлечение соседних органов малого таза и кишечника.

Причины возникновения эндометриоза

Точная причина возникновения эндометриоза не установлена. Заболевание рассматривают как многофакторный процесс, в развитии которого участвуют генетическая предрасположенность, гормональные механизмы и нарушения регуляции роста и выживания эндометриоподобной ткани за пределами матки [2,3].

Факторы риска

Вероятность развития эндометриоза выше при определенных особенностях менструального и репродуктивного анамнеза, а также при наличии наследственной предрасположенности. Значение имеют следующие факторы:

• эндометриоз у родственниц первой степени — матери, родной сестры или дочери;
• раннее наступление первой менструации;
• короткий менструальный цикл;
• продолжительные и обильные менструации;
• малое число беременностей и родов;
• дефицит массы тела;
• врожденные аномалии половых путей, препятствующие нормальному оттоку менструальной крови, особенно у девушек подросткового возраста.

Наличие одного или нескольких перечисленных факторов увеличивает вероятность болезни, однако само по себе не означает, что эндометриоз непременно разовьется [2,3].

Патогенез эндометриоза

Патогенез эндометриоза до конца не изучен. Эндометрий — внутренняя слизистая оболочка матки, богатая железистыми и кровеносными сосудами. Его основная функция — подготовить матку к имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Если беременность не наступает, функциональный слой эндометрия отторгается во время месячных, после чего начинается новый цикл его восстановления.

Эндометриоидные очаги за пределами матки также реагируют на гормональные изменения менструального цикла. В них происходят циклические изменения, сопровождающиеся местным повреждением тканей и кровоизлияниями. Поскольку кровь и продукты распада не имеют естественного пути оттока, вокруг очагов поддерживается воспалительная реакция. В нее вовлекаются клетки иммунной системы и различные медиаторы воспаления, что способствует сохранению боли, образованию рубцовых изменений и дальнейшему поражению окружающих тканей [4].

Эндометриоз и беременность

Эндометриоз не означает, что беременность невозможна. Однако у части женщин заболевание может создавать препятствия для естественного зачатия: эндометриоидные очаги способны изменять состояние яичников, маточных труб и других органов малого таза. При планировании беременности врач оценивает возраст, овариальный резерв, распространенность процесса и другие факторы, которые могут влиять на фертильность.

Если беременность не наступает самостоятельно, в зависимости от ситуации могут применяться вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ), в том числе метод ЭКО. При этом наступление беременности не устраняет эндометриоз. После родов очаги эндометриоза могут сохраняться, а симптомы — вновь появиться после восстановления менструального цикла [5,6].

Эндометриоз после 40 лет

После 40 лет проявления эндометриоза могут сохраняться и в период перименопаузы. Несмотря на постепенное снижение функции яичников, уровень эстрогенов в этот период еще остается достаточным для поддержания гормональной активности эндометриоидных очагов.

Тактика лечения в этом возрасте подбирается индивидуально. При выборе терапии учитывают выраженность симптомов, распространенность заболевания, состояние яичников, гормональный статус и необходимость сохранения репродуктивной функции [7].

Что происходит с эндометриозом после менопаузы

После менопаузы снижение уровня эстрогенов обычно приводит к уменьшению активности эндометриоза, поэтому его проявления у многих женщин ослабевают. Однако очаги могут сохраняться и после прекращения менструаций, а в отдельных случаях эндометриоз продолжает вызывать симптомы. При появлении новых болей, кровянистых выделений или других необычных симптомов после менопаузы требуется обследование, поскольку их нельзя автоматически связывать с прежним эндометриозом [7].

Эндометриоз и рак: какой риск существует

Эндометриоз не является раком и сам по себе не означает высокий онкологический риск. Связь заболевания с некоторыми опухолями действительно выявлена, однако абсолютное увеличение риска остается небольшим. Наиболее заметна эта связь для отдельных вариантов рака яичников — эндометриоидного и светлоклеточного. При этом наличие эндометриоза не служит основанием для профилактического удаления яичников или проведения дополнительных онкологических обследований без других показаний.

По данным ESHRE, рак яичников в течение жизни развивается примерно у 1–2 женщин из 100 с эндометриозом против 1 женщины из 100 без него. То есть вероятность остается невысокой, хотя при эндометриозе она чуть выше [8].

Симптомы и признаки эндометриоза

Эндометриоз может проявляться по-разному: у одних женщин заболевание сопровождается выраженной тазовой болью и нарушением менструального цикла, у других симптомы выражены слабо или отсутствуют. Характер проявлений во многом зависит от локализации очагов и вовлечения соседних органов.

При генитальной форме поражаются органы репродуктивной системы. Основной симптом — тянущая боль в нижней части живота, которая усиливается во время месячных. Среди других проявлений отмечаются:

• увеличение объема менструальных кровотечений;
• боль при половом контакте;
• бесплодие.

Симптоматика при экстрагенитальном эндометриозе будет зависеть от того, какой орган поражен патологическим процессом. Например, при разрастании эндометриоидной ткани в мочеполовом тракте может возникать болезненность при мочеиспускании и появляться кровь в моче. Среди других внутренних органов могут поражаться кишечник, мочевыводящие пути, передняя брюшная стенка, диафрагма и значительно реже другие органы. Однако такая локализация эндометриоза достаточно редкая [1,2].

Как выглядит эндометриоз

Очаги могут выглядеть как небольшие красные, синюшные, коричневые или почти черные пятна и узелки на поверхности органов. Иногда они напоминают рубцы или плотные участки ткани.

Если эндометриоз поражает яичник, вокруг очага формируется эндометриоидная киста — эндометриома, заполненная густым темно-коричневым содержимым. При глубоком эндометриозе очаги могут выглядеть как плотные узлы и участки рубцово-измененной ткани, которые прорастают в окружающие структуры.

Внешне увидеть такие изменения самостоятельно невозможно: большинство очагов находятся внутри малого таза. Их выявляют с помощью гинекологического осмотра, трансвагинального УЗИ, МРТ или во время лапароскопической операции [6,7].

Боли при эндометриозе

Боль — самый характерный симптом эндометриоза. Она может возникать до или во время менструации, сохраняться вне менструальных дней и проявляться во время или после полового акта. Может ощущаться в нижней части живота, глубоко в тазу, в пояснице, крестце, паху или спине. Иногда сильнее болит справа или слева, например при поражении соответствующего яичника.

При поражении кишечника или мочевого пузыря возможны циклическая боль при дефекации или мочеиспускании. Интенсивность боли не всегда соответствует распространенности эндометриоза. Даже небольшие или поверхностные очаги могут вызывать сильную боль из-за воспаления и вовлечения нервных структур, а при III–IV стадии симптомы иногда бывают умеренными или отсутствуют [6,7].

Какие месячные бывают при эндометриозе

Менструации при эндометриозе могут сопровождаться выраженной болью и иногда становятся более обильными или продолжительными. Возможно также появление кровянистых выделений между менструациями. При этом характер менструаций не позволяет самостоятельно подтвердить или исключить эндометриоз: у некоторых женщин заболевание протекает без выраженных нарушений цикла.

Выделения

Влагалищные выделения сами по себе не относятся к специфическим признакам эндометриоза. Поэтому изменение их цвета, запаха или количества требует оценки других возможных причин.

Может ли эндометриоз протекать без симптомов

Эндометриоз может протекать без симптомов. Иногда выявляется случайно — например, при обследовании по другой причине, во время операции или при обращении по поводу проблем с наступлением беременности. Отсутствие боли и других характерных проявлений не исключает заболевание.

С какими заболеваниями можно перепутать эндометриоз

Симптомы эндометриоза часто похожи на проявления других заболеваний, поэтому по одним жалобам определить диагноз невозможно. В первую очередь эндометриоз необходимо отличать от аденомиоза, миомы матки, воспалительных заболеваний органов малого таза, кист яичников, синдрома раздраженного кишечника и интерстициального цистита. В некоторых случаях дополнительно исключают патологии полости матки — например, полипы, гиперплазию эндометрия и другие изменения.

Отдельной оценки требуют и заболевания шейки матки, поскольку они также могут вызывать отдельные схожие симптомы.

Эндометриоз и аденомиоз

Ключевое отличие между ними связано с локализацией патологического процесса. При эндометриозе ткань, подобная эндометрию, располагается за пределами матки. При аденомиозе она распространяется в мышечный слой матки [7,8].

Эндометриоз и миома матки

Некоторые проявления эндометриоза и миомы действительно могут совпадать: оба заболевания способны сопровождаться болезненными менструациями, тазовой болью и обильными кровотечениями. Однако природа этих состояний различается. Миома — доброкачественное образование, развивающееся из мышечной ткани матки, тогда как при эндометриозе ткань, сходная с эндометрием, находится за пределами полости матки [5].

Эндометриоз и гиперплазия эндометрия

Оба заболевания связаны с эндометрием и гормональными изменениями, но затрагивают организм по-разному. При гиперплазии эндометрия слизистая матки становится избыточно толстой, поэтому менструации бывают более длительными, обильными или нерегулярными. При эндометриозе ткань, похожая на эндометрий, появляется за пределами матки и может стать причиной выраженной боли во время месячных и полового акта. Оба состояния могут осложнять наступление беременности, однако механизмы и возможные последствия у них различаются [5].

Возможные осложнения при отсутствии лечения

Отсутствие лечения эндометриоза способствует прогрессированию заболевания и развитию серьезных осложнений, влияющих на физическое и психическое здоровье женщины:

• спайки и рубцовые изменения;
• эндометриомы яичников;
• снижение фертильности и бесплодие;
• поражение кишечника и мочевых путей;
• железодефицитная анемия возможна при обильных и длительных менструальных кровотечениях;
• хроническая тазовая боль;
• повышение риска некоторых злокачественных новообразований, в частности отдельных вариантов рака яичников.

Могут наблюдаться обострения психоэмоционального состояния — депрессии, тревожные расстройства, снижение качества жизни [4].

Что делать при подозрении на эндометриоз

При подозрении на эндометриоз следует обратиться к врачу, пройти необходимое обследование, уточнить диагноз и совместно с врачом определить дальнейшую тактику лечения и наблюдения.

К какому врачу обращаться при эндометриозе

При подозрении на эндометриоз в первую очередь обращаются к врачу-гинекологу. При поражении кишечника, мочевого пузыря или других органов могут потребоваться консультации соответствующих врачей-экспертов: колопроктолога, уролога или другого профильного специалиста.

В каких случаях нужно срочно обратиться к врачу

Не откладывайте медицинскую помощь при:

• внезапной или резко усилившейся тянущей боли внизу живота;
• сильном или нетипичном кровотечении;
• резкой боли с тошнотой, рвотой, слабостью или головокружением;
• задержке мочи или выраженном затруднении мочеиспускания;
• отсутствии стула и газов в сочетании с болью и вздутием живота;
• потере сознания или выраженном ухудшении состояния [1,2].